Terminvoranmeldung

Wir geben Ihnen hiermit die Möglichkeit, von Ihnen gewünschte Behandlungszeiten in unserem Hause schon vor Ihrer Ankunft reservieren zu lassen. Sie werden deshalb gebeten, Ihre Wünsche so genau und unmissverständlich als möglich bekanntzugeben. Bei rechtzeitiger Anmeldung (mindestens 6 Wochen vor Anreise) werden diese soweit als möglich berücksichtigt. (Änderungen vorbehalten)

Nachname
Vorname
Geburtsdatum
Straße/Nr.
Plz/Ort
Land
Telefonnummer
Fax
Email
Kostenträger (Anschrift der Krankenkasse oder privat versichert)
Bringen Sie ein Rezept des Hausarztes mit?Ja Nein
Anreisetag
Abreisetag
Abholung des Terminplans
Uhrzeit
Genaue Anzahl und Art der Anwednungen
Sonstige Wünsche (Behandler, Anwendungsreihenfolge, etc.)